六類情形可開展飛檢！藥店注意自查這些行為

近日，新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局印發(fā)了《新疆維吾爾自治區(qū)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》（以下簡稱《飛行檢查規(guī)程》），該規(guī)程所稱醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查（以下簡稱飛行檢查）是指由自治區(qū)醫(yī)療保障局、兵團(tuán)醫(yī)療保障局（以下簡稱：省級(jí)醫(yī)療保障行政部門）組織實(shí)施的，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等被檢查對象不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。

《飛行檢查規(guī)程》共8章50條，規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動(dòng)條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內(nèi)容，為進(jìn)一步規(guī)范飛行檢查工作提供了重要制度保障。

進(jìn)一步擴(kuò)大啟動(dòng)檢查的情形和形式

新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)保局表示，近三年的實(shí)踐中，飛行檢查憑借其獨(dú)特優(yōu)勢，不斷規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不合理使用醫(yī)?；鹦袨椋掷m(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，在構(gòu)建基金監(jiān)管體系、維護(hù)基金安全運(yùn)行等方面發(fā)揮了重要作用。2021年以來，飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200余家，發(fā)現(xiàn)并追回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?.1億元。

此次出臺(tái)的《飛行檢查規(guī)程》進(jìn)一步擴(kuò)大了啟動(dòng)檢查的情形和形式，強(qiáng)調(diào)了對違法違規(guī)使用基金行為實(shí)施綜合打擊，確保飛行檢查能夠精準(zhǔn)、快速、徹底撕開“問題口子”，實(shí)現(xiàn)“點(diǎn)上開花”，既發(fā)揮飛行檢查利劍震懾和打擊作用，又通過及時(shí)揭露普遍性、典型性、苗頭性、領(lǐng)域性等問題，促進(jìn)基金監(jiān)管工作的“點(diǎn)線面”結(jié)合，有效推動(dòng)構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系，從而不斷提高基金使用效率，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>

其中，第十四條規(guī)定了六類可以開展飛行檢查的情形，包括：

（一）年度工作計(jì)劃安排的；（二）舉報(bào)線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；（三）醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；（四）新聞媒體曝光，造成重大社會(huì)影響的；（五）統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門報(bào)告，可能存在嚴(yán)重違法違規(guī)問題的；（六）其他需要開展飛行檢查的情形。

第十五條明確，可按照以下方式確定被檢查對象：

（一）按年度工作計(jì)劃安排組織開展的飛行檢查，原則上采取“雙隨機(jī)、一公開”的方式確定被檢機(jī)構(gòu)；

（二）連續(xù)兩年未接受國家和省級(jí)飛行檢查的機(jī)構(gòu)，可納入當(dāng)年飛行檢查工作計(jì)劃；連續(xù)兩年被納入國家或省級(jí)飛行檢查范圍，查處問題少或整改情況好的機(jī)構(gòu)，可不納入當(dāng)年年度工作計(jì)劃；

（三）有本規(guī)程第十四條第二項(xiàng)至第六項(xiàng)規(guī)定的情形，根據(jù)相關(guān)線索直接確定被檢機(jī)構(gòu)開展檢查工作。

上半年追回醫(yī)保相關(guān)資金2.1億元

今年8月，2023年度國家醫(yī)?；痫w行檢查正式開始。檢查內(nèi)容：包括2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r（必要時(shí)可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度），檢查時(shí)間為2023年8月-2023年12月。

今年的國家飛檢將覆蓋全國31個(gè)省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)3個(gè)群眾反映問題比較集中的領(lǐng)域。同時(shí)，首次將定點(diǎn)零售藥店納入檢查對象。截至目前，檢查組已先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等15個(gè)省區(qū)市開展飛檢工作。

不少省份也參照國家模式開展了省級(jí)飛行檢查，今年上半年省級(jí)飛檢已覆蓋84個(gè)地市的488家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、30家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)298家，追回醫(yī)保相關(guān)資金2.1億元。

值得注意的是，除既有抽檢程序外，檢查組可根據(jù)舉報(bào)線索或智能監(jiān)控疑點(diǎn)提示等直接確定被檢單位。換言之，此次飛檢的對象不僅包括定點(diǎn)藥店，也可延伸到“非定點(diǎn)零售藥店”的醫(yī)保報(bào)銷行為。

本次飛行檢查主要針對三個(gè)方面內(nèi)容，重點(diǎn)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r。

首先是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。包括醫(yī)保內(nèi)控管理情況、財(cái)務(wù)管理情況、藥品耗材集中帶量采購執(zhí)行情況、全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)?；鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為。

其次，零售藥店，包括將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人費(fèi)用清單，為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為。

第三，檢查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理。包括對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人申報(bào)的費(fèi)用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費(fèi)方式下年度預(yù)算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況等。

藥店注意自查有無7項(xiàng)重點(diǎn)違規(guī)行為

截至8月，全國99%的職工醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)建立普通門診統(tǒng)籌待遇，32.09萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通普通門診統(tǒng)籌結(jié)算服務(wù)，累計(jì)結(jié)算13.14億人次，結(jié)算醫(yī)保基金1240.24億元；25個(gè)省份的約14.14萬家定點(diǎn)零售藥店開通了門診統(tǒng)籌報(bào)銷服務(wù)，累計(jì)結(jié)算1.74億人次，結(jié)算醫(yī)保基金69.36億元。

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，今年以來，國家醫(yī)保局密集出臺(tái)文件，保障醫(yī)保基金安全規(guī)范使用。今年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號(hào)），全面壓實(shí)各方責(zé)任，做實(shí)常態(tài)化監(jiān)管，健全完善制度機(jī)制，推動(dòng)加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、協(xié)同發(fā)力、系統(tǒng)集成、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系。

國家醫(yī)保局于3月出臺(tái)部門規(guī)章《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局第6號(hào)令），規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動(dòng)條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內(nèi)容，為進(jìn)一步規(guī)范飛行檢查提供重要制度保障。

3月，國家醫(yī)保局印發(fā)了《骨科高值醫(yī)用耗材專項(xiàng)檢查工作指南（2023版）》等3個(gè)工作指南，分別于4月、7月印發(fā)了《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號(hào)）、《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕22號(hào)）兩份文件，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，聚焦整治重點(diǎn)，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，保障醫(yī)保基金安全規(guī)范使用，提高基金使用效率。

隨著越來越多的定點(diǎn)藥店進(jìn)入門診統(tǒng)籌管理體系，意味著醫(yī)?；鸨O(jiān)管將迎來新的考驗(yàn)。

零售藥店的檢查重點(diǎn)可參考國家醫(yī)保局等五部門今年發(fā)布的《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》明確7項(xiàng)重點(diǎn)違規(guī)行為：

（1）串換藥品，將不屬于醫(yī)保基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫(yī)?；鹂芍Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械進(jìn)行銷售，并納入醫(yī)保基金結(jié)算；

（2）偽造、變造處方或無處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)保基金結(jié)算；

（3）超醫(yī)保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；

（4）不嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名購藥管理規(guī)定，不核驗(yàn)參保人醫(yī)療保障憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變造的醫(yī)保憑證（社保卡），仍向其銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；

（5）與購買人串通勾結(jié)，利用參保人醫(yī)療保障憑證（社保卡）采取空刷，或以現(xiàn)金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進(jìn)行兌換支付，騙取醫(yī)?；鸾Y(jié)算；

（6）為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算；

（7）其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。（來源米內(nèi)零售觀察，侵權(quán)立刪）

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